健康脫貧兜底“351”和“180”工程實施辦法之健康脫貧兜底

——健康脫貧兜底“351”工程實施辦法 

省民政廳  省財政廳  省人力資源社會保障廳 

省衛生計生委     省扶貧辦    

    為貫徹落實《安徽省人民政府關于2018年實施33項民生工程的通知》（皖政〔2018〕26號）、《安徽省人民政府關于健康脫貧工程的實施意見》（皖政〔2016〕68號）和《安徽省人民政府辦公廳關于印發健康脫貧綜合醫療保障實施細則的通知》（皖政辦秘〔2017〕56號），建立基本醫保、大病保險、醫療救助、政府兜底保障相互銜接的貧困人口綜合醫療保障體系，有效解決“因病致貧、因病返貧”問題，特制定本實施辦法。

    一、指導思想

    深入貫徹落實黨的十九大精神，圍繞習近平新時代中國特色社會主義思想，提高保障和改善民生水平，加強統籌協調和資源整合，采取有效措施，最大限度減輕農村貧困人口醫療支出負擔，為決勝全面建成小康社會提供健康保障。

    二、目標任務

    2018年，對建檔立卡貧困人口繼續實施健康脫貧兜底保障，使其健康水平明顯提高，醫療保障和醫療服務水平進一步提升，貧困人口因病致貧、因病返貧問題得到有效控制。

    三、實施內容

    （一）保障對象。保障對象為扶貧部門確認的農村建檔立卡貧困人口（以下簡稱貧困人口）。

    （二）保障政策。貧困人口在省內醫療機構發生的住院、特殊慢性病門診及限額內門診費用合規費用納入政府兜底保障范圍。按照基本醫保、大病保險、醫療救助政策補償后，貧困人口在省內縣域內、市級、省級醫療機構就診的，個人年度自付封頂額分別為0.3萬元、0.5萬元和1.0萬元，年度內個人自付合規費用累計超過個人自付封頂額時，超過部分的合規費用由政府兜底保障。個人自付封頂額按照貧困人口年度內就診最高級別醫療機構確定。

    （三）資金籌集?！?51”健康脫貧工程由市縣政府承擔兜底保障責任，并設立健康脫貧醫療專項補助資金，資金運行中出現缺口的，由同級財政及時彌補。省財政根據各地貧困人口規模、就診人次等因素給予補助。鼓勵有條件的地區探索運用商業保險工具支持健康脫貧工程。

    （四）資金結算。

    1.貧困人口醫藥費用“一站式”結算。貧困人口出院時，聯網定點醫療機構發生的合規醫藥費用通過綜合醫?！耙徽臼健苯Y算信息系統，即時結算基本醫保、大病保險、醫療救助、政府兜底以及個人自付費用。貧困人口只需交納個人自付費用，基本醫保、大病保險、醫療救助及政府兜底資金由醫療機構墊付。貧困人口在非聯網定點醫療機構就診合規醫藥費用，回參保地的醫保管理經辦機構通過“一站式”結算信息系統結算。個人只需承擔自付費用，其他費用由醫保管理經辦機構墊付。

    2.機構墊付醫保費用定期結算。醫療機構每月末將墊付的費用及相關票據分類匯總后，連同匯款賬號信息統一送達至各地醫保管理經辦機構。醫保管理經辦機構通知當地大病保險承辦機構及民政部門取回醫療機構以及本機構墊付款的相關票據。各部門應在10個工作日內完成審核，在完成審核后5個工作日內向醫療機構或醫保管理經辦機構支付墊付款。發票、出院小結、結算單等原始票據由各醫保管理經辦機構保存，大病保險承辦單位及民政部門以機構每月墊付資金匯總表及結算單復印件為結算依據。

    四、保障措施

    （一）明確部門職責。扶貧部門負責貧困人口申報審核審批；衛生計生、人力資源社會保障部門負責貧困人口城鄉居民醫保申報審核確認，民政部門負責醫療救助和“351”兜底保障費用申報審核審批；財政部門負責資金的籌集保障和監督檢查。

    （二）強化監督考核。建立健全績效考評機制，加大對健康脫貧兜底保障工作的督促檢查力度。健全責任追究機制，對擠占、挪用、套取資金等違規違紀違法行為的，按規定嚴肅處理。加快推進健康脫貧資金智能審核和實時監控建設，利用信息化手段提高監管水平。

    （三）健全控費機制。推進貧困地區醫保支付方式改革，推行臨床路徑管理與按病種付費；規范醫療機構診療行為及費用管理，因患者及其家屬個人行為導致過度醫療而發生的醫藥費用由患者自付；因醫療機構不合理檢查、施治、用藥等導致過度醫療而發生的醫藥費用，由醫療機構承擔，健康脫貧醫療專項補助資金不予支付。

    （四）加強宣傳引導。各地、各部門要廣泛宣傳、準確解讀健康脫貧醫療兜底保障相關政策，提高群眾知曉率。對不在建檔立卡范圍內的農村低保對象、特困人員，各地可統籌使用相關扶貧開發政策實施保障。引導貧困人口科學合理就醫，及時公開貧困人口綜合醫療保障實施情況，接受社會監督。