號: 003187229/202306-00018 信息分類: 主動回應
發布機構: 宿州市政府辦公室
成文日期: 2023-06-01 發布日期: 2023-06-07 08:40
文  號: 性: 有效
生效時間: 廢止時間: 暫無
名  稱: 【醫療保障】事關醫保!7月1日起施行
政策咨詢機關: 暫無 政策咨詢電話: 暫無

【醫療保障】事關醫保!7月1日起施行

來源:宿州發布微信端 瀏覽量: 發表時間:2023-06-07 08:40

近日,安徽省醫療保障局發布《關于擴大基本醫療保險門診慢特病病種及優化部分病種認定標準的通知》,將脊髓性肌萎縮癥、β-地中海貧血、嚴重性春季角結膜炎、慢性蕁麻疹4種疾病納入我省基本醫保門診慢特病病種范圍。

對前期已納入門診慢特病病種的慢性阻塞性肺疾病、潰瘍性結腸炎、銀屑病等22種疾病,優化、簡化病種認定標準。

詳情如下:

 


各市醫療保障局,局各處室、單位:

為進一步加強基本醫療保險慢特病門診管理,更好保障參保群眾的門診醫療需求,現就擴大我省基本醫療保險門診慢特病病種、優化部分病種認定標準等有關事項通知如下:

一、擴大病種保障范圍。立足參保群眾基本醫療需求,在組織專家評審論證的基礎上,將脊髓性肌萎縮癥、β-地中海貧血、嚴重性春季角結膜炎、慢性蕁麻疹4種疾病納入我省基本醫保門診慢特病病種范圍,執行統一的認定標準、門診藥品目錄及基本醫保報銷限額。參?;颊呓浾J定符合病種標準的,可按規定享受慢特病門診醫療保障待遇。

二、優化病種認定標準。結合臨床診療技術發展、便民服務需求等,對前期已納入門診慢特病病種的慢性阻塞性肺疾病、潰瘍性結腸炎、銀屑病等22種疾病,優化、簡化病種認定標準,方便參保群眾申請及認定。

三、加強經辦服務管理。省醫保中心、省醫保信息中心及時更新門診慢特病病種及藥品信息數據庫,供各統籌地區下載使用,督促指導各統籌地區、各定點醫療機構做好編碼對照維護。各級醫保部門要加強門診慢特病政策的宣傳培訓,組織醫保經辦機構、定點醫療機構規范落實各項政策措施。暢通線上、線下服務渠道,方便參保群眾辦理慢特病認定,及時獲得各項醫療保障待遇。

本通知自202371日起施行。各地在執行過程中遇有重大問題,及時向省醫療保障局報告。

安徽省醫療保障局

2023年6月1日


新增病種及年度報銷限額


新增病種認定標準


一、脊髓性肌萎縮癥

需經三級醫院或當地最高級別醫院確診,并至少符合3、4兩項之一。

1.臨床表現為進行性、對稱性四肢和軀干的肌無力,近端重于遠端,下肢重于上肢,有時可見舌肌纖顫、手震顫;

2.血肌酶譜,肌酸激酶(CK)值正?;蜉p度升高,絕大多數患者不超過正常值的10倍;肌電圖提示神經源性損害;

3.基因檢測顯示SMN1外顯子7純合缺失或SMN1復合雜合突變;

4.基因檢測陰性結果患者需行肌電圖及肌肉活檢,幫助診斷與鑒別診斷。

二、β-地中海貧血

需經三級醫院或當地最高級別醫院確診。

1.根據家族史、貧血、肝脾大、黃疸等臨床表現及血檢可臨床診斷;

2.確診需基因檢測。

三、嚴重性春季角結膜炎

需經當地最高級別醫院眼科或二級以上??漆t院確診。

1.典型癥狀包括:發癢、發紅和流淚,其他常見特征包括視力模糊、畏光、灼熱,以及特有的繩狀黏液和漿液性分泌物;中度到重度的結膜充血、輕度到中度的結膜腫脹、異物感和疼痛。在晨起時表現明顯,導致所謂的早晨痛苦。

2.典型體征可能包括:上瞼乳頭、角膜損害、Horner-Trantas結節。(至少一種)

3.有條件的可選做實驗室檢查。

四、慢性蕁麻疹

需經當地最高級別醫院皮膚??拼_診。

1.反復出現紅斑風團伴瘙癢,每周超過2次;

2.病程超過6周;

3.可伴血管性水腫;

4.皮膚劃痕試驗可陽性;

5.對抗組胺藥無應答或不耐受的慢性蕁麻疹患者。

符合條件1-4的為慢性蕁麻疹(普通型);符合條件1-5的為慢性蕁麻疹(難治型)。

新增病種門診用藥目錄


新修訂部分病種認定標準


一、高血壓

根據高血壓是否伴有并發癥,分為2類:

1.高血壓。經二級及以上醫院住院或門診確診,持續1年以上門診降壓治療記錄,需提供相應1年內每季度至少1次門診病歷或發票。

2.高血壓伴并發癥。經二級及以上醫院住院確診(或當地最高級別醫療機構疾病門診診斷證明),并合并有心(心肌梗死、充血性心力衰竭)、腦(腦出血、腦梗死、腔隙性腦梗死)、腎(血肌酐>125μmol/L、腎移植術后、腎透析)或視網膜病變(出血或滲出或視乳頭水腫)并發癥其中之一。

二、慢性阻塞性肺疾病

經二級及以上醫院確診,并符合下列條件:

1.肺功能檢查:吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC0.70;

2.胸部X線檢查或胸部CT檢查相關診斷報告。

三、支氣管哮喘  

反復發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,抗過敏、解痙、平喘等藥物有明顯療效,經二級及以上醫院確診,并符合下列情況之一:

1.支氣管激發試驗或舒張試驗陽性;

2.晝夜PEF變異率≥20%;

3.發作時血液檢查嗜酸粒細胞增高。

四、肺動脈高壓

有相關臨床表現的WHO功能分級級、級的第一大類肺動脈高壓,經三級醫院或當地最高級別醫院確診,并符合下列條件任意2條的:

1.右心導管檢查:靜息狀態下,平均肺動脈壓≥25mmHg,肺毛細血管楔壓≤15mmHg;

2.超聲心動圖檢查:肺動脈收縮壓≥40mmHg;

3.胸片檢查顯示肺動脈高壓癥。

五、特發性肺纖維化

經三級及以上醫療機構確診;提供影像學檢測報告、肺功能檢測報告或病理報告(3項中2項)。

六、潰瘍性結腸炎

有潰瘍性結腸炎的臨床表現,經三級醫院或當地最高級別醫院綜合檢查后確診。需提供腸鏡、病理及影像學的相關檢查報告。

七、克羅恩病

有克羅恩病的臨床表現,經三級醫院或當地最高級別醫院綜合檢查后確診。需提供腸鏡、病理及影像學的相關檢查報告。

八、肝硬化

經二級及以上醫院確診各種原因導致的肝硬化,并符合下列中兩項的:

1.肝功能異常:白蛋白<35g/L、ALT、ASTALP、GGT高于正常值,或膽紅素指標明顯升高;

2B超或CT:肝裂增寬,門脾靜脈增寬,左右葉比例失調,肝表面凹凸不平,脾大,腹水等;

3.胃鏡或鋇餐:食管靜脈曲張或食管胃底靜脈曲張;

4.肝穿刺:有假小葉形成或纖維化表現;

5B超肝臟彈性成像測定值高于正常參考值。

九、自身免疫性肝病

因體內免疫功能紊亂引起的慢性肝病,具有相關臨床表現,經二級及以上醫院確診,有下列抗體部分陽性:

抗核抗體(ANA)、抗平滑肌抗體(SMA)、抗肝腎微粒體(KLM)抗體或抗線粒體抗體(AMA),(或)伴有血IgG增高、肝功能異?;蚋闻K病理改變。

十、慢性腎臟病

各種病因導致的腎功能不全,近半年內二級及以上醫院確診為慢性腎臟病,出現腎功能減退(GFR60ml/min/1.73 m2)及蛋白尿,且病程≥3個月。

十一、腎病綜合征

經二級及以上醫院確診為腎病綜合征,至少符合下列條件中的兩項:尿蛋白≥3.5g/d、血漿蛋白<30g/d、腎穿刺病理結果提示腎病綜合征。

十二、腦卒中

1.經診斷為腦出血或腦梗死,住院治療后仍有意識障礙、中樞性面癱、認知障礙、言語障礙、偏癱、偏身感覺障礙、吞咽困難、構音障礙、尿潴留或尿失禁等神經癥狀,經確診為腦卒中后遺癥,仍需繼續治療;

2.顱腦CT、CTA、MRI、MRA、DSA等檢查發現相應的病灶,有腦血管狹窄或閉塞相關證據。

符合第一條和第二條即可認定,未住院確診需具備明確新發腦梗死或腦出血的診斷依據。

十三、銀屑病

經二級甲等及以上相關??漆t師確診為銀屑病,并且BSA面積>5%PASI評分>5,中度至重度尋常型銀屑病或關節型、膿皰型或紅皮病型。

對傳統治療無效、禁忌或不能耐受的患者。

十四、重度特應性皮炎

經三級醫院或當地最高級別醫院皮膚科醫師確診,傳統治療無效、有禁忌或不耐受的中重度特應性皮炎患者。

十五、慢性丙型肝炎

經傳染病??漆t院或具備收治能力的二級甲等及以上綜合性醫院臨床確診,具有抗病毒治療指征,需要按照臨床診療規范進行抗病毒治療???/font>HCVHCV RNA陽性。

本病種治療終結后,再次申請需提供初治病例及復發的檢查報告,經臨床專家審核評估,需要繼續進行抗病毒治療的,可再次享受門診待遇。

十六、系統性紅斑狼瘡

出現顴部紅斑、盤狀紅斑、光敏感等臨床表現,經三級及以上醫院確診,并符合下列條件之一:

1.出現口腔潰瘍、關節炎、漿膜炎等癥狀;

2.出現精神系統或神經系統癥狀;

3.血液學異常(溶貧,血三系減少);

4.免疫學異常(抗ds-DNA抗體陽性,或抗Sm抗體陽性,或狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體陽性,或抗β2-GP1陽性);

5.狼瘡腎炎;

6.抗核抗體陽性。

十七、先天性免疫蛋白缺乏癥

經三級醫療機構確診為先天性免疫蛋白缺乏癥,需要替代療法補充抗體免疫蛋白的患者。

十八、生長激素缺乏癥

經三級醫院或當地最高級別醫院確診,年齡≤18周歲且骨骺未愈合,需長期生長激素治療的(完全缺乏或部分缺乏);有相應的檢查確診報告。

十九、血管支架植入術后

血管支架(含球囊、外周血管支架等)植入術后,需進行抗凝治療的,需提供出院記錄和手術記錄單。

二十、器官移植術后

既往有嚴重臟器疾病史,經醫院住院手術移植異體器官(組織),移植后需長期服用抗排異藥物治療的。根據移植器官(組織)不同,分為腎移植術后、肝移植抗術后、造血干細胞移植抗術后等(其他)器官移植術后的抗排異治療。需提供移植手術出院記錄和移植手術記錄單。

二十一、骨髓增生異常綜合征

出現血液病臨床癥狀,經三級醫院或當地最高級別醫院確診為骨髓增生異常綜合征,并符合下列條件之一的:

1.血象:全血細胞減少,或任1.2系細胞減少表現;

2.骨髓象:有三系、兩系或任一系血細胞的病態造血。

二十二、白血病

典型的臨床表現,經三級醫院或當地最高級別醫院診斷為白血病,并經??漆t師審核,確需門診治療的。需提供血液系統檢查報告和上述醫療機構出具的診療方案。

 

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