宿州市醫保藥品耗材追溯信息采集與應用新聞發布會

會場

主持人：

各位媒體朋友，大家上午好！歡迎各位出席宿州市醫保藥品耗材追溯信息采集與應用新聞發布會。本場發布會，我們很榮幸邀請到到宿州市醫療保障局黨組成員、副局長范莉莉，宿州市醫?；鸢踩O管中心主任魏振新到會，向大家介紹宿州市醫保藥品耗材追溯信息采集與應用相關情況并回答大家感興趣的問題。今天到會的媒體有：拂曉報、宿州廣播電視臺、人民數字、中安在線、宿州發布。感謝各位媒體朋友的到來。

首先，請范局長介紹宿州市醫保藥品耗材追溯信息采集與應用有關情況。

市醫療保障局黨組成員、副局長范莉莉

范莉莉：

尊敬的各位來賓、媒體屆的朋友們，大家上午好，歡迎參加宿州市醫保藥品耗材追溯信息采集與應用新聞發布會，感謝大家一直以來對醫保工作的關心和支持。為進一步加強醫療保障基金監管，健全嚴密有力的基金監管機制，實現藥品耗材追溯信息在我市醫保領域應用，不斷壓減倒賣、串換藥品等騙取醫?；鸱缸镄袨榈目臻g，提升醫保管理效能，今天我們在這里召開宿州市醫保藥品耗材追溯信息采集與應用新聞發布會，推進實現全市定點醫藥機構醫保藥品耗材追溯信息全量采集，綜合提升我市醫保大數據治理服務能力和水平。此次發布會共有三項議程：一是通報2024年以來我市打擊欺詐騙取醫療保障基金成果；二是發布宿州市醫保藥品耗材追溯信息采集與應用工作背景和進展；三是回答記者提問。下面我們依次進行。

首先，由我代表宿州市醫保局通報2024年以來我市打擊欺詐騙取醫療保障基金成果。

今年以來，全市共現場檢查定點醫藥機構2132家，追回違規本金3096.13萬元，追回違約金166.43萬元，行政罰款720.38萬元，自查自糾退回1054.98萬元，共計5037.92萬元；查處個人違法違規23例，追回違規金額1.23萬元；兌現舉報獎勵2起，獎勵金額2523元。

一是統籌部署落實，做好監管工作。印發《宿州市醫療保障局關于做好2024年醫療保障基金監管工作的通知》，統籌部署2024年醫療保障基金監管工作。制定年度監管計劃，通過交叉互查、專項整治、日常檢查、自查自糾相結合的方式，實現從“點、線、面”對定點醫藥機構的全覆蓋檢查，通過開展智能監控，加強對醫?；鹗褂眯袨榈膶崟r動態跟蹤，實現事前提醒、事中審核、事后監管全過程智能監控，提升精準化、智能化水平。落實監管標準，規范行政執法裁量權，全面推進嚴格規范公正文明執法。

二是多措并舉強宣傳，營造監管好氛圍。今年4月，圍繞“基金監管同參與，守好群眾‘救命錢’”主題，多渠道、多維度、全方位深度開展醫?；鸨O管集中宣傳月活動。1.點亮城市C位屏幕，利用市區中心萬達CBD夜間樓宇外墻，使主題標語入眼入心；2.用好城市公交載體，一臺車即是一個宣傳點，在全市500輛公交車上投放醫?；鸨O管集中宣傳內容；3.以融媒體為宣傳主動脈，向定點醫藥機構投放短視頻、海報與折頁等宣傳材料，共計投放宣傳資料91000份；4.簽訂《維護醫?；鸢踩庞贸兄Z書》，全市共線上簽訂信用承諾書14976份，其中定點醫藥機構簽訂1652份，醫保醫師、護士等相關人員簽訂13324份；5.自制宣傳視頻和圖畫，國家醫保局結合宣傳月活動，鼓勵地區發動社會各界人群創造醫?；鸨O管宣傳視頻和宣傳畫，宿州市醫保局積極響應、踴躍參加，認真制作，全市共自制宣傳視頻4個，自制宣傳圖畫4個。

三是筑牢基金“防火墻”，把常態化監管走深走實。1.開展自查自糾。對照《問題清單》自查自糾問題涉及臨床檢驗、醫學影像、康復、骨科等領域方面69項違規行為，涉及違法違規使用醫?；?34.45萬元；對照2022和2023版檢查指引，自查自糾5項違規行為，涉及違法違規使用醫?；?.51萬元，總計134.96萬元。2.做實日常監管。一是多次組織全市醫保監管和信息業務人員召開反欺詐模型規則研討會，研討確定DIP分解住院監管模型規則口徑；二是調研磋商反欺詐大數據應用監管試點分解住院違規行為認定標準，選取蕭縣作為調研點，組織監管隊伍赴蕭縣人民醫院開展認定標準磋商會，充分聽取臨床科室專家意見，完善優化模型規則；三是試用DIP分解住院監管模型，開展數據線索現場核查，全市最終核實處理違規醫?；?73.79萬元，已交由經辦按協議處理；四是試用異地就醫監管模型，按照江蘇省三大目錄，指定數據篩查規則，以2023年前11個月宿州籍參保人員赴徐州就醫數據為切口，共篩查出47項疑似違規數據，涉及數據33052條，涉及疑似違規金額407.00萬元，并赴徐州就數據后續處理問題開展現場研討；五是高效完成國家下發反欺詐線索數據核查和大病保險疑似違規數據線索核查工作；六是對全市設有重癥醫學科室的定點醫療機構開展重癥醫學領域專項檢查；七是為規范門診慢特病購藥管理，開展血友病參?；颊哔徦帞祿治?，針對費用增長異常的藥品重組人凝血因子VIII開展專項檢查，并向淮北市醫保局發送協查函，最終淮北市退回醫?；?0.43萬元；八是高效完成國家下發數據線索核查，針對國家下發的有特慢病待遇卻無手術結算數據和有手術結算數據無用藥結算數據、糖化血紅蛋白和限定性別診療項目的疑似違規數據第一時間組織分析，舉一反三，并開展核查，確保高質量完成線索核查。九是召開醫保藥品耗材追溯碼信息采集工作推進會，印發工作實施方案，進一步加強醫療保障基金監管，健全嚴密有力的基金監管機制，實現藥品耗材追溯信息在我市醫保領域應用，不斷壓減倒賣、串換藥品等騙取醫?；鸱缸镄袨榈目臻g，提升醫保管理效能。

四是深化協同配合，推動基金監管高質量發展。聯合市中級人民法院、市人民檢察院、市公安局、市財政局、市衛生健康委、市市場監管局在全市范圍開展醫?；疬`法違規問題專項整治工作，印發《宿州市2024年醫?；疬`法違規問題專項整治工作方案》，明確各部門職責，統籌監管資源，發揮監管合力，通過“當下改”和“長久立”相結合，實現查辦一案、警示一片、治理一域，推動醫?；鸨O管高質量發展邁上新臺階。截止目前，在市醫保局官網公開曝光典型案件3例。

五是推動智能監管，事前事中事后全方位強監管。1.推進事前監管，搭建智能場景監控平臺，智能場景監控面向兩類機構（定點醫療機構，定點零售藥店），四類人群（參保人、執業醫師、藥師、護師）、部署認證終端，構建慢特病、康復、血透、日間病房等難防難守的防欺詐應用場景；2.加強事中監管，智能監管子系統接入使用率顯著提高，目前事前提醒接入217家，二級及以上定點醫療機構智能監管子系統接入率達到100%，實現按照DIP結算的醫療機構全覆蓋，截至目前，觸發提醒5807005次，事中審核5657條，檢出違規人次17219人，復審違規金額101.37萬元；3.做實事后監管，借助第三方信息公司技術力量，提前篩查共性問題進行現場核實，并對新發現問題定量匯總，“線上數據+線下審核”共同發力，以大數據實現監管擴面全覆蓋，以點帶量，形成震懾。

下面進行第二項議程：發布宿州市醫保藥品耗材追溯信息采集與應用工作背景和進展。

為貫徹落實黨的二十大精神，有效維護基金安全，根據國家醫保局工作部署，要逐步實現全國定點醫藥機構醫保藥品耗材追溯信息應掃盡掃、能歸盡歸、能用盡用，建立健全全國醫保藥品耗材信息化追溯體系，實現醫保藥品耗材采購、入庫、銷售、醫保支付全過程追溯，全流程監管。國家和省對醫保藥品耗材追溯碼信息采集工作的目標任務、推進方式、重點工作、完成時限等作出明確要求。隨著全國醫保信息化發展進入新階段，醫保部門更是將醫保藥品耗材追溯碼全量采集作為與全民參?！耙蝗艘粰n庫”建設、醫?；疬\行監測、醫保碼全場景全流程應用并行的四大工程之一。

醫保部門之所以下大力氣推進此項工作，還要從醫?！盎亓魉帯闭f起。所謂醫?！盎亓魉帯?，是指參保人或者代配藥人員（如醫藥公司銷售人員等）用醫保關系從醫院或藥店購買藥品，由于醫保報銷后成本較低，有利可圖，經非法回收人回收后，再次銷售給藥店、診所等，而后銷售給患者。有數據分析發現，有的參保人購買藥品頻次之高、數量之大，與常規不符，很大程度上涉嫌為“回流藥”騙保案件。

現實中，有一些“職業收藥人”，以通過倒賣醫保慢性病藥品可以賺差價為由，誘導患者多頻次、多地點開藥，然后再回收，當藥品達到一定量的時候，再將藥品賣給外地一些不法經營者，或通過網絡低價銷售。這樣的違法行為，一方面騙取了國家醫?；?，另一方面由于對藥品保管不善，導致藥品變質，再次出售根本無法達到治療的目的。因此，構建藥品“追溯碼”體系，看似只將藥品原有的“追溯碼”由藥品安全管控領域向醫保支付環節進行了延伸，多走了“一小步”，但在有效解決醫保監管薄弱環節和防范倒賣醫保藥品方面卻邁出了探索創新的“一大步”。

國家醫保局日前也撰文指出，（藥品追溯體系）運用大數據打通藥品生產、流通、使用等各環節的信息壁壘，促進醫保、醫療、醫藥聯動創新藥品監管方式，實現對藥品全生命周期的精準監管。這一過程中，每一盒藥品都擁有唯一的“身份證”，確保了藥品來源的透明和可追溯。這種智慧醫保的監管方式，不僅可以提高醫保藥品的監管效能，更有效地解決了藥品套購、虛假住院、開單提成騙保等三大難題，為參保群眾的健康安全提供了堅實保障。

截至目前，全市793家定點零售藥店接入率為100%，追溯碼上傳188.22萬條，采集率為35.71%；定點醫療機構接入1419家，接入率為94.16%，追溯碼上傳87.11萬條，采集率為0.52%。

主持人：感謝范局長的情況介紹，下面是答問環節，歡迎各位記者朋友就您關心關注的問題進行提問，也請記者朋友在提問時先通報所在的新聞單位。

記者：請問藥品追溯碼是什么？

市醫?；鸢踩O管中心主任魏振新

魏振新：藥品追溯碼是藥品的“電子身份證”，通常由一系列數字、字母和（或）符號組成，標識在藥品包裝盒的顯著位置，是每一盒藥品從生產出廠時就被賦予的唯一身份標簽。若在流通過程中藥品追溯碼重復出現，則該藥品就可能是“回流藥”、假藥或是被串換銷售。

藥品追溯碼主要有三個特點：一是具有唯一性。每一盒藥品都有唯一的追溯碼，不同盒藥的追溯碼各不相同；正如每個人都有唯一的身份證號碼，不同人的身份證號碼各不相同。二是應用于“最小包裝單元”。藥品的每個“最小包裝單元”都有各自唯一的追溯碼，確保每個“最小包裝單元”藥品的生產、銷售路徑都可查詢、可追溯。三是具有大數據效應。目前，醫保部門正在大力推進藥品追溯碼采集、應用工作。醫保部門采集的追溯碼數據越全面、越豐富、越完整，追溯碼發揮的效用就越大。

記者：請問如何通過追溯碼發現“回流藥”、藥品被“串換”銷售等線索，保護醫?；鸢踩?？

答：按照有關藥品和醫保管理規定，一盒藥品賣給患者后，就不能再被賣給別的患者，只能賣一次，因此，一盒藥品的追溯碼，只應有一次被最終銷售掃碼的記錄。若存在多次終端結算掃碼記錄，則該藥品就可能是“回流藥”或是被“串換”銷售。

一些不法分子使用醫?；鹳徺I藥品后，不是自己使用，而是轉手倒賣，將藥品二次銷售甚至多次銷售，以騙取醫?；?。這種經倒賣的藥品被稱為“回流藥”。還有一些零售藥店向參保人銷售洗衣粉、化妝品等生活用品或非醫保支付藥品，并套用為醫保藥品進行結算，以達到非法套刷醫?；鸬哪康?，這種行為就是串換銷售。

這些違法行為，都會導致藥品追溯碼被重復掃碼。在大數據的幫助下，醫保部門就能根據藥品追溯碼提供的線索，對“回流藥”、藥品被“串換”銷售等違法行為實現精準發現、精準打擊，守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

記者：請問如何通過追溯碼維護企業合法權益，支持醫藥行業健康發展？

答：“回流藥”等黑色產業不僅嚴重危害醫?；鸢踩腿嗣袢罕娚眢w健康，也對藥品生產企業和流通企業帶來嚴重負面影響。一是沖擊正規藥品生產企業的市場秩序，“回流藥”通過非法渠道進入市場，會侵占擠壓正規藥品的市場空間。二是損害正規藥品生產企業的品牌商譽，“回流藥”存在著嚴重的安全隱患，有的有效成份不足，有的是過期藥、變質藥等，都嚴重損害患者健康，從而損害被“回流”、被仿冒的正規藥企的品牌形象。三是影響藥企研發創新，“回流藥”壓縮了正規藥企的利潤空間，削弱企業進行新藥研發和創新的動力，長期來看，會影響整個醫藥行業的健康可持續發展。

藥品追溯碼是發現“回流藥”等違法行為線索的有效工具。醫保部門推進追溯碼的采集、應用，就是為了精準高效打擊“回流藥”、藥品被“串換”銷售等違法犯罪行為，維護人民群眾健康、維護企業合法權益、維護醫?；鸢踩?。

主持人：謝謝各位記者朋友的提問。剛才，幾位領導圍繞宿州市醫保藥品耗材追溯信息采集與應用相關工作開展情況與大家展開了互動交流，希望廣大媒體朋友積極關注，廣泛開展宣傳報道。今天的發布會到此結束，謝謝大家！